Wet op het Mentorschap ten behoeve van Meerderjarigen
De Wet op het Mentorschap ten behoeve van Meerderjarigen (Wet Mentorschap) is op 1 januari 1995 in werking getreden.
Doel
Een wilsonbekwame patiënt, zoals een psychogeriatrische of comateuze patiënt, heeft een
vertegenwoordiger nodig bij beslissingen over diens verzorging, verpleging, behandeling en
begeleiding. De Wet Mentorschap voorziet in de mogelijkheid om voor dergelijke beslissingen van persoonlijke aard een mentor (een zogenaamde wettelijke vertegenwoordiger) te laten benoemen door de kantonrechter.
Reikwijdte
De Wet Mentorschap is van toepassing op meerderjarige patiënten die wilsonbekwaam zijn (niet instaat zijn om hun belangen van persoonlijke aard te behartigen). Mentorschap wordt vooral ingesteld bij verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten.
Inhoud
Een mentor treedt op in de plaats van de patiënt als het gaat om beslissingen over diens
verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding (immateriële belangenbehartiging). De mentor moet de patiënt zoveel mogelijk betrekken bij zijn beslissingen. Daar waar de patiënt zelfstandig op kan treden, treedt de mentor terug.
Als de patiënt zich verzet tegen een handeling van ingrijpende aard waarvoor de mentor zijn toestemming heeft gegeven, dan kan die handeling slechts worden uitgevoerd als die nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.
Mocht er een verschil van mening bestaan tussen de mentor en de hulpverlener, dan is de
beslissing van de mentor doorslaggevend, tenzij de hulpverlener daardoor in strijd zou handelen met de zorg die hij gehouden is te geven als een goed hulpverlener¹. Dit betekent onder meer dat de arts niet gedwongen kan worden overeenkomstig de wens van een patiënt of diens vertegenwoordiger een behandeling te verrichten, wanneer dit niet verenigbaar is met goed hulpverlenerschap.
De wet legt de mentor de verplichting op de zorg van een goed mentor na te streven.
Relatie WGBO en Wet Mentorschap
De Wet Mentorschap moet gezien worden als een aanvullende regeling op de bepalingen over de vertegenwoordiging in de WGBO.
De vertegenwoordigers die volgens de WGBO² kunnen optreden namens de patiënt staan in een bepaalde volgorde, te weten:
- De curator of mentor, indien de betrokkene onder curatele staat of ten behoeve van hem het mentorschap is ingesteld;
- De persoonlijk gemachtigde, door de betrokkene schriftelijk gemachtigd, tenzij deze persoon niet optreedt;
- De echtgenoot of andere levensgezel van de betrokkene tenzij deze persoon dat niet wenst of ontbreekt;
- Een kind of broer of zus van de betrokkene, tenzij deze persoon dat niet wenst of ontbreekt.
Echter, als de patiënt nog familie heeft of zelf een persoon heeft aangewezen om zijn belangen te behartigen, is er geen reden om een mentor aan te wijzen. Een mentor kan alleen worden benoemd als er geen vertegenwoordiger is óf als de familie onderling van mening verschilt over de vertegenwoordiging óf als de familie de vertegenwoordiging niet op zich wil nemen.
Aangezien deze problematiek met name in de verpleeghuizen voorkomt, kan naast de familie ook het verpleeghuis bij de kantonrechter om benoeming van een mentor vragen.
Bewindvoerder en curator
Naast het mentorschap zijn er nog twee wettelijke vormen van vertegenwoordiging; te weten de bewindvoering en de curatele. Van deze drie biedt het mentorschap de lichtste vorm van bescherming.
De bewindvoerder behartigt de vermogensrechtelijke – geld en goederen – belangen van de wilsonbekwame patiënt. Een patiënt kan dus voor financiële zaken een bewindvoerder hebben en voor persoonlijke zaken een mentor. De familie kan er ook voor kiezen om ofwel de financiële zaken ofwel de persoonlijke zaken zelf te behartigen en voor het overige deel ofwel een bewindvoerder ofwel een mentor te benoemen.
Een curator daarentegen behartigt de belangen op zowel vermogensrechtelijk (financieel) als nietvermogensrechtelijk (persoonlijk) gebied. Als de patiënt onder curatele is gesteld, is deze totaal handelingsonbekwaam (hij kan bijvoorbeeld geen huwelijk sluiten, geen testament maken en niet het kiesrecht uitoefenen). Curatele wordt daarom wel eens gezien als een confectiepak tegenover het maatpak van mentorschap en de bewindvoering.
De Wet Mentorschap is ingesteld als minder bevoogdend alternatief voor situaties waarin ondercuratele-stelling niet echt nodig is. De mentor behartigt, zoals reeds eerder vermeld, de nietvermogensrechtelijke belangen van de patiënt.
Voeding en dementie
Deze brochure is mede ontwikkeld door de afdeling diëtetiek en voedingswetenschappen van het VU Medisch Centrum, datum juni 2003.
In deze brochure zal worden ingegaan op de voeding en het gewichtsverlies van patiënten met de ziekte van Alzheimer of een andere vorm van dementie. Er worden praktische tips gegeven om voldoende voeding en vocht te gebruiken. De brochure is in de eerste plaats bestemd voor u als patiënt, maar daarnaast ook voor familie en vrienden.
Gewichtsverlies
Bij veel patiënten met de ziekte van Alzheimer neemt het lichaamsgewicht af. Dit kan ook bij u het geval zijn. Een te laag gewicht kan de conditie verslechteren. Hierdoor voelt u zich slap en moe. U heeft dan ook minder zin om dingen te doen. Als u afvalt is dat vaak aan de kleding te merken, deze zitten ruimer dan voorheen.
De twee redenen van gewichtsverlies zijn een verhoogde voedingsbehoefte en een verminderde voedingsinname. Bij een verhoogde voedingsbehoefte heeft het lichaam extra voeding en vocht nodig.
Dit kan komen door de onrust in uw hoofd, waardoor u neigt tot meer dwalen en ongericht rondlopen.
Een verminderde voedingsinname
U eet en drinkt minder dan dat u gewend was. Dit wordt een verminderde voedingsinname genoemd. Er zijn veel factoren die van invloed kunnen zijn op wat en hoeveel u eet en drinkt. Hieronder zijn tips te vinden om de voedingsinname te verbeteren. Met andere woorden: wat u kunt doen om niet verder af te vallen.
- Als u de aandacht niet bij het eten kunt houden. U bent snel afgeleid en vergeet daardoor te eten. Zorg ervoor dat er tijdens de maaltijden zo weinig mogelijk dingen zijn die u kunnen afleiden. Zet bijvoorbeeld de televisie en radio uit.
- Als u snel verward bent. U raakt in de war als er teveel verschillende dingen op tafel staan. Zet één gang tegelijkertijd op tafel en leg het bestek dat u nog niet nodig heeft even opzij.
- Als u vergeetachtig bent. U vergeet misschien te eten of denkt dat u al gegeten heeft. Regelmaat kan houvast bieden. De maaltijden kunt u op een vaste tijd, volgens een vaste dagindeling, gebruiken. Streep op een lijst af als u gegeten heeft. Gebruik 3 hoofdmaaltijden op een dag en 3 keer iets tussendoor.
- Als u smaak veranderd is. U heeft voorkeur voor bepaalde smaken die u eerst niet had. Vaak hebben Alzheimer-patiënten voorkeur voor zoete producten en ‘ouderwetse’ gerechten zoals stamppot. Probeer verschillende producten uit. Gerechten die u vroeger niet lekker vond, waardeert u nu misschien wel.
- Als uw smaak en geur verminderd zijn. U proeft en ruikt het eten niet meer zo goed. Het is een kwestie van uitproberen wat u wel of niet proeft. In het algemeen hebben warme gerechten een meer uitkomende smaak dan koude en proeft u een warm gerecht dus beter. Door kruiden en specerijen te gebruiken en de groenten in weinig vocht te koken, kunt u de maaltijden aantrekkelijker maken.
- Als uw dag- en nachtritme verstoord is. U bent ’s nachts veel wakker en slaapt overdag. Hierdoor verandert ook het eetpatroon en kunt u maaltijden gaan overslaan. Probeer uzelf overdag wakker te houden door bezig te blijven. Bijvoorbeeld door te puzzelen, in de tuin te werken of samen met iemand een rondje te lopen of een stukje te fietsen.
- Als u het moeilijk vindt om een goede voeding te kiezen. U weet niet (zeker) wat voor u goed is om te eten. Als richtlijn kunt u gebruik maken van de tabel in deze brochure met de aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen. Hierin staat aangegeven wat een gezond persoon per dag ongeveer moet gebruiken om alle voedingsstoffen, vitaminen en mineralen binnen te krijgen. Vitaminesupplementen zijn dan niet nodig. Variatie is belangrijk, een eenzijdige voeding geeft namelijk kans op tekorten. Varieer in beleg, groente en vlees/vis. Wissel bijvoorbeeld hartige, zure en zoete gerechten af. Als u er zelf niet uitkomt, vraag dan aan uw partner, familielid of vriend of zij u kunnen helpen bij de keuze.
- Als u kauwproblemen heeft. U kunt het voedsel niet goed meer kauwen. Vermijd harde of taaie delen van het voedsel bijvoorbeeld door de korst van het brood te snijden. Indien dit niet voldoende is, moet de voeding worden gemalen of gebruik gemaakt worden van een zachtere voeding. Brood kan vervangen worden door havermoutpap, griesmeelpap, pap van Bambix, vla, yoghurt (met muesli of vruchtenmoes), kwark of pudding. Vlees, groente en aardappelen kunnen klein gesneden, geprakt of gemalen worden. Soep met veel fijngesneden of gemalen groenten en vlees kan ook een complete maaltijd zijn. Als nagerecht kunt u vla, pap, yoghurt, ijs, bavarois, mousse of gepureerd fruit gebruiken. Als de oorzaak van het niet goed kunnen kauwen een slecht passende gebitsprothese is, dan is het verstandig om hier naar te laten kijken.
- Als u last van misselijkheid heeft. U bent misselijk en heeft daardoor niet veel zin om te eten. Het beste kunt u meerdere, kleine maaltijden gebruiken, die veel energie en voedingstoffen bevatten. Vermijd te grote porties. Zorg voor een rustige omgeving en frisse lucht, vermijd geuren die bij het bereiden van voedsel ontstaan. Eet voedsel op kamertemperatuur.
- Als u last van obstipatie heeft. U heeft een harde ontlasting en moet minder vaak naar de wc. Gebruik een vezelrijke voeding. Vezelrijke producten zijn o.a. volkorenbrood, roggebrood, krentenbrood, volkorencrackers, groente, fruit en gedroogde vruchten (zoals pruimen, rozijnen, krenten, vijgen en abrikozen), aardappelen, zilvervliesrijst, volkorenmacaroni, peulvruchten (zoals bonen en linzen), havermout, muesli, noten, pinda’s en volkorenbiscuit. Daarnaast is het heel belangrijk om veel te drinken, ongeveer2 literper dag.
- Als u te weinig vocht binnenkrijgt. U moet elke dag ongeveer 1½ -2 litervocht gebruiken, dit komt neer op 12 – 15 kopjes per dag. Drink tijdens de maaltijd en zorg dat er altijd iets te drinken naast u staat. Verder kunt u noteren wat u op een dag aan vocht binnenkrijgt. Bijvoorbeeld door een lijst op de koelkast te plakken waarop u elk kopje thee/koffie, glas melk etc. dat u op heeft gedronken, kunt aanstrepen.
- Als u geen eetlust heeft. U heeft geen trek. Fris-zure producten bevorderen meestal de eetlust zoals een glas vruchtensap, een stukje appel of tomaat. Ook een kopje bouillon of een aperitief (zoals een glaasje sherry, jenever of wijn) bevordert de eetlust. Gebruik deze producten één uur voor de maaltijd.
- Als u bestek niet meer herkend als zodanig. U weet niet waarvoor u een vork nodig heeft. Vraag anderen het juiste bestek aan te geven en kijk hoe zij het gebruiken. Een andere mogelijkheid is om bestek zo min mogelijk te gebruiken. Drink soep bijvoorbeeld uit een beker en maak van brood een sandwich.
Energierijke voedingsadviezen
Als u, ondanks bovenstaande tips, blijft afvallen, is het verstandig om een energierijke voeding te gebruiken. Hieronder staan een aantal praktische tips om meer energie met uw voeding binnen te krijgen.
- Besmeer brood royaal met roomboter of (dieet)margarine en gebruik dubbel beleg.
- Kies dranken die naast vocht ook energie en voedingsstoffen leveren bijvoorbeeld volle melk, vruchtensap, koffie of thee met suiker en/of melk.
- Kies vettere vlees- en vissoorten zoals een speklap, slavink, worst, makreel, zalm, gerookte paling of bokking.
- Voeg boter of room toe aan aardappelpuree, groenten en pap.
- Gebruik een sausje of jus bij de warme maaltijd.
- Verwerk ongeklopte room in pap, vla, yoghurt, vruchtenmoes, soep, sauzen en koffie.
- Kies voor volle melkproducten.
- Neem een kopje soep/bouillon één uur of anderhalf uur voor de maaltijd.
- Gebruik het nagerecht één uur of anderhalf uur na de maaltijd.
- Gebruik meerdere kleine maaltijden per dag.
- Gebruik energierijke tussendoortjes (snacks) zoals een tosti, brood met ragout of een haring.
Informatief document over Verpleegkundige Anamnese
De anamnese is een bewuste, systematische en doelgerichte gegevensverzameling t.b.v.
het verpleegkundig proces. Deze gegevens worden gebruikt voor:
- het stellen van een verpleegkundige diagnose;
- het plannen en uitvoeren van de zorg;
- het evalueren van de zorg.
Gegevens verzamelen is het begin van het verpleegkundig proces maar het is tevens een
continu proces in alle fasen. De basis leg je tijdens de eerste dialyse en de basisanamnese.
Daarna moet je gegevens blijven verzamelen om eventuele problemen van de patiënt
duidelijk(er) te krijgen. Als eenmaal het probleem is vastgesteld, heb je gegevens nodig om
doelen en interventies te kunnen kiezen. Tijdens de uitvoering van de geplande zorg blijf je
gegevens verzamelen: je observeert continu. Ook tijdens de evaluatiefase heb je gegevens
nodig om te kijken of de gestelde doelen behaald zijn.
Het doel van een anamnese is het verzamelen van gegevens over het functioneren van de
patiënt in zijn omgeving. De reacties van de patiënt op zijn gezondheidsproblemen staan
centraal.
De verpleegkundige verzamelt de gegevens aan de hand van de 11 zorgpatronen
van Gordon.
Toch uit (met de Alzheimervereniging)
Stemmingsstabilisatoren (stst), Richtlijnen. Lithium, Carbamazepine, Valproaat
Onderwerp: Stemmingsstabilisatoren
Opgesteld door: Pieter van Denderen, psychiater
Datum eerste versie: 6 april 2000
De meest gebruikte StSt zijn lithium, carbamazepine en valproaat.
De bekendste indicaties voor StSt zijn uiteraard de stemmingsstoornissen; zowel bij manieën als bij depressies, zowel in de acute fase als profylactisch. Voor het beleid bij depressies wordt verwezen naar een depressie protocol; er zijn verschillende depressie protocollen in omloop, we wachten op een landelijk of regionaal protocol. Bij geen of onvoldoende effect van een antidepressivum kan een StSt worden toegevoegd. Bij een manie wordt een StSt vaak als eerste keus gegeven. Zo mogelijk mono- therapie, soms (tijdelijk) samen met een neurolepticum en/of benzodiazepine.
(Mogelijke) indicaties StSt:
- Acute of chronische beelden, ook als profylaxe: depressieve of manische fase bij een bipolaire stoornis. Ook geïndiceerd bij schizo-affectieve stoornissen.
- soms (weinig toegepast): symptomatische maniforme psychosen (o.a. t.g.v. L-DOPA, prednison, multiple sclerose, Korsakoff Syndroom, alcoholisme).
- cluster headache
Richtlijnen gebruik van StSt al of niet met andere psychofarmaca:
Bij positieve eerdere ervaring met het middel of eerste of tweedegraads MD St. Stoornis, staat het voorschrijven van StSt op de eerste plaats.
Bij een depressie zal in de (sub) acute fase een StSt vaak gecombineerd worden met een antidepressivum, waarbij alle antidepressiva (exclusief de klassieke MAO ?), met lithium gecombineerd kunnen worden. Maar oppassen voor rapid cycling of inductie manie. Bij een depressie met psychose zal ook een neurolepticum gegeven worden.
Na deze (sub) acute fase wordt vaak nog lang (bijvoorbeeld 1 jaar) doorgegaan met het antidepressivum, meestal langer met de StSt. Hoe lang door te gaan met de StSt komt later aan de orde.
Bij een manie met psychose of grote ernst of slaapstoornis of onrust, is co-medicatie geïndiceerd: de psychose met een klassiek of atypisch neurolepticum. En de slaapstoornis en onrust wordt behandeld met een benzodiazepine. Wanneer deze genoemde symptomen samen voorkomen kunnen de benzodiazepine en het neurolepticum samen gegeven worden.
Bij manie zonder een van bovengenoemde problemen, wordt volstaan met enkel een StSt. Dit zullen we vooral in de ambulante praktijk tegenkomen.
Bij de keuze van een bepaalde StSt kan gesteld worden, dat met lithium de meeste ervaring bestaat, lithium werkt mogelijk het beste en geeft mogelijk gemiddeld de minste bijwerkingen. Echter lithium geeft meer werk (controles) en kan niet/ moeilijker worden overgenomen door de eerste lijn (advies van de inspectie).
Richtlijnen bij een acute manie, verschijningsvorm:
eufoor……………………………………….lithium de voorkeur.
gemengde episode of dysfoor……valproaat de voorkeur.
rest……………………………………………geen voorkeur.
Een respons bij een manie wordt verwacht binnen 2 weken.
Onderhoudsbehandeling.
Rapid cycling of gemengde episoden………enige voorkeur valproaat of carbamazepine. Bij een rapid cycling beeld: allereerst StSt met hoge spiegels voorschrijven en stoppen (!) met antidepressiva. Verder wordt verwezen naar het schema van de NVvP (schema H).
rest……geen voorkeur.
Overzicht referentiewaarden, aanbevolen door de NVvP:
- acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l Carbamazepine 8-12 mg/l en Valproaat 80-120 mg/l.
- onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l, Carbamazepine 6-8 mg/l en Valproaat 60-80 mg/l.
- onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l, Carbamazepine 4-6 mg/l en Valproaat 40-60 mg/l. Vooral bij ouderen te overwegen.
- onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel….., lithium 0,8-1,0 mmol/l Carbamazepine 8-10 mg/l en Valproaat 80- 100mg/l.
Opmerking: een verschil van 0,1 of 0,2 mmol/l lithium kan bepalend zijn voor het al of niet recidiveren. Sommige patenten blijken pas baat te hebben bij lithium, bij een dosering boven 1,0mmol/l., ook gegeven over jaren.
Wanneer profylaxe en hoe lang doorgaan met een StSt?
Na eerste manie, zonder eerstegraadsbelasting en/of niet ernstig verlopen: geen onderhoudsbehandeling. Indien wel eerstegraads en /of ernstig verlopen wel onderhoudsbehandeling overwegen.
Na tweede episode zonder eerstegraadsbelasting en/of niet ernstig verlopen: onderhoudsbehandeling overwegen.
Na de derde episode is er een indicatie voor onderhoudsbehandeling.
Een (profylactische) onderhoudsbehandeling duurt jaren (minimaal 5 jaar) tot levenslang. Het al of niet afbouwen van de StSt is een afweging, welke samen met de patiënt genomen moet worden. Daarbij worden met de patiënt o.a. de volgende punten besproken: hoe ernstig is (was) het beeld, wordt de diagnose herzien, hoe snel is de manie/depressie ontstaan, hoe ernstig of lastig zijn de bijwerkingen van de medicatie, hoe “deskundig” is de patiënt wat betreft zijn eigen ziekte en kan hij/zij reageren op een dreigend recidief, hoe groot is het steunend netwerk, hoe is de relatie met de huisarts en andere hulpverleners, wat is zijn beroep (bijvoorbeeld een solistisch vrij beroep vergeleken met een beroep met meer collega’s)……..
Het staken van een StSt: langzaam afbouwen in minimaal 3 maanden. Dit geeft minder kans op recidief.
Interacties met andere medicijnen en de te nemen acties :
Carbamazepine: toename werking en bijwerkingen van lithium: effect op lithium spiegel onduidelijk.
NSAID’S zoals indomethazine, diclofenac, ibuprofen, piroxicam, naproxen: verhogen lithium spiegel met 25- 60%. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van NSAID.
Calciumantagonisten: diltiazem, verapamil: toename bijwerkingen van de lithium: geen effect op de lithium spiegel.
ACE- remmers zoals enalapril en angiotensine- 2, antagonisten zoals losartan kunnen de lithium spiegel met een factor 3 doen stijgen. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van een ACE- remmer of angiotensine- 2 antagonist.
- Methyldopa: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van methyldopa.
- Metronidazol: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van metronidazol.
- Fenytoine: toename bijwerkingen lithium, geen effect op de spiegel.
- Thiazidediuretica: toename lithium spiegel: lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van thiazidediureticum.
- De carbamazepine spiegel wordt door diltiazem en verapamil met ongeveer 50% verhoogd. De carbamazepine spiegel meten, 3 dagen na starten of stoppen van dit medicament.
- De combinatie van lithium met neuroleptica is mogelijk en soms geïndiceerd, maar geeft versterking van de bijwerkingen, met name parkinsonisme, soms ook een organisch psychosyndroom. Reeds bestaande parkinsonisme, epilepsie e.d. zijn contra-indicaties voor de combinatie. Ook chronisch gebruik proberen te vermijden.
- Bij lithium en hypertensie, bijvoorkeur ß blokkers geven, is zelfs gunstig tegen een tremor.
- Anticonceptiva en/of anticoagulantia geeft voorkeur lithium of valproaat. Door carbamazepine verminderde werking anticonceptiva!! Bespreek dit altijd met de patiënte.
- Pre-operatief: het is verstandig om 2 of 3 dagen voor de operatie de lithium te staken en pas te hervatten na stabilisatie van de elektrolyten, waterhuishouding en darmperistaltiek. Cave interacties bij lokale anesthesie en de patiënt moet goed blijven drinken.
Bij zwangerschap, kan wel worden doorgebruikt, maar dit moet besproken worden met afweging van voor en nadelen. Ik noem in volgorde van eerste tot derde keuze:
- Lithium (beperkte toename in het eerste trimester op de anomalie van Ebstein van 1 op 20000 naar 1 op 1000. Neonatale toxiciteit: floppy baby, cyanose en hypertoniciteit. Geen aanwijzingen voor gedragsgevolgen op lange termijn).
- carbamazepine (spina bifida 0,5 tot 1%. normale risico 0,03%, ook verhoogde kans op gespleten verhemelte en
- valproaat (zie carbamazepine). Lithium heeft dus de voorkeur en probeer anti- epileptica te vermijden. Tijdens de zwangerschap citraat geven i.p.v. lithium carbonaat.
Een zwangerschap brengt mogelijk enige bescherming met zich mee wat betreft een stemmingsstoornis. Echter is beperkt. Post partum een sterk verhoogd risico. Ongeveer 40% recidief in het kraambed.
N.B.: Een ECT tijdens de zwangerschap is relatief veilig mits in een centrum met expertise bij psychiater, anesthesist en gynaecoloog. Een optie welke in voorkomende gevallen te overwegen is.
De baseline incidentie van congenitale afwijkingen is 2 tot 2,5%.
Een landelijk deskundige over StSt en zwangerschap is de psychiater dr. Klompenhouwer (Venray).
Borstvoeding is gecontraïndiceerd bij gebruik van carbamazepine. Ook lithium gaat over in de moedermelk in hoeveelheden, waarbij een effect op de baby niet is uitgesloten. Ook lithium een absolute contra indicatie voor borstvoeding.
Leverfunctie stoornissen of eerdere bloedbeeld afwijkingen geeft voorkeur voor lithium.
Nierfunctie stoornis, psycho-organische stoornis, epilepsie, recent hartinfarct, acne en psoriasis geeft voorkeur voor carbamazepine of valproaat.
AV blok voorkeur voor valproaat.
Jongeren onder 14 jaar, bijvoorkeur carbamazepine of valproaat i.p.v. lithium.
Bij vragen over mogelijke (andere) interacties, overleggen met de (ziekenhuis) apotheker.
RICHTLIJNEN LITHIUM.
Contra indicaties lithium, absoluut.
- terminale nierinsufficiëntie
- acute myocardinfarct
- myasthenia gravis
- borstvoeding
relatief:
- idiopatische parkinsonisme
- zwangerschap, m.n. de eerste 3 maanden, vaak toch een afweging van voor en nadelen.
- farmaca met sterke interactie lithium (zie verderop)
- hartgeleidingsstoornissen
toediening alleen onder frequente controle
- stabiele decompensatio cordis
- epilepsie m.n. temporaal
- tardieve dyskinesie
- dementie
- cerebellaire aandoeningen
- diabetes mellitus
- colitis ulcerosa
- psoriasis
Onderzoek alvorens te starten met lithium:
- tensie
- lichaamsgewicht
- vragen naar neurologische afwijkingen/ neurologisch verleden
- ECG indien > 40 jaar, te beoordelen door cardioloog
- eventueel EEG, met name ouderen
- een algemeen lichamelijk onderzoek vindt niet plaats op de DLP
Laboratorium onderzoek voor starten met lithium:
- bloed,Leuco’s, Creat, Calcium, TSH, Glucose.
- Urine SCRU
Bij gestoorde laboratorium waarden, of somatische problemen, wordt contact gezocht met de huisarts (en laboratorium bevindingen opsturen), waarbij de huisarts zelf zal beoordelen of patent (eerst) gezien moet worden door een somatisch specialist.
Instellen op lithium:
Op de DLP wordt i.h.a. Camcolit gegeven. De kosten van de verschillende preparaten ontlopen elkaar niet veel. Bij zwangerschap bijvoorkeur lithiumcitraat geven. Na de bevalling weer carbonaat.
We starten met 600mg (=1½ tablet), 24 uur daarna serum bepaling. De lithium wordt 1 maal daags ingenomen.
Hierna wordt de lithium spiegel steeds 12 uur na de inname bepaald. Dit luistert vrij nauwkeurig, hetgeen bekend is bij de bloedafname.
· < 20mmol/l : ½ tablet erbij en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
· >20 en < 30 mmol/l : 1½ tablet houden en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
· > 30 mmol/l : 1 tablet per dag en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
Doseringen verder aanpassen afhankelijk van de spiegel.
Camcolit tabletten van 400mg, lithiumcarbonaat tabletten van 200, 300 en 400mg. Ook capsules verkrijgbaar.
Routine controles bij lithiumtherapie:
De lithium spiegel wekelijks (zo nodig frequenter) bepalen tot stabiele en gewenste waarde is bereikt. Daarna iedere 3 maanden controleren.
Tabel overzicht routineschema (over genomen van de Lithium plus werkgroep),
| Screening vooraf en controle per maand
|
voor | 3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 | 33 | 36 | Etc |
| Lithium | (1) | (2) | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Leuco’s | X | X | ||||||||||||
| Creat | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| Calcium | X | |||||||||||||
| TSH ( 3 ) | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| Glucose | X | |||||||||||||
| Urine (volledig onderzoek
incl. S.G.) |
X | |||||||||||||
| Lichaamsgewicht | X | X | X | X | X | |||||||||
| Varia en extra ECG, zwangerschapstest (4) | X |
Bijwerkingen lithium, bij normale spiegels:
voorbijgaand:
- dorst
- fijne tremor (behandeling: 1- stoppen koffie, 2- dosering verlagen, 3- propanolol)
- misselijkheid, braken
- lichte diarree
- buikpijn
- spierzwakte
- vermoeidheid
- oedeem
(soms}blijvend:
- hypothyreoïdie, vergrote schildklier
- leucocytose
- gewichtstoename
- polydipsie, polyurie
- ECG veranderingen
- (verergeren) huidaandoeningen, zoals acné
- concentratie en geheugenstoornissen (EEG, PO).
Intoxicatie lithium
Letale spiegel > 3,5 mLgr/L 12 uur na inname.
Behandeling intoxicaties door (o.a.) internist: maagspoeling.
0,9% NaCl
Hemodialyse.
Vroege symptomen intoxicatie (kan voorkomen bij normale spiegels):
- braken, diarree
- grove tremor
- sloomheid, traagheid, slaperigheid
- ataxie
- duizeligheid
- dysartrie
ernstige symptomen:
- bewustzijnsdaling, bewusteloosheid, coma
- spierhypertonie
- hyperreflexie
- nystagmun
- insulten
- oligurie, anurie
Verwijsbeleid lithium intoxicatie:
Bij een lithium spiegel < 2,5 niet verwijzen naar de internist. De psychiater blijft hoofdbehandelaar, maatregelen zoals stoppen medicatie, veel drinken, eventueel opname PAAZ. Het klinische beeld/ verloop in de gaten houden.
Bij een spiegel >2,5 (mede afhankelijk van het verdere beeld) verwijzing naar de afdeling interne overwegen voor verdere behandeling van de intoxicatie. Ondersteuning vanuit de PCD, daarna retour PAAZ kliniek of DLP.
Aanbevelingen, spiegels NVvP: referentiewaarden:
acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l.
onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l
onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l,
onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel….., lithium 0,8-1,0 mmol/l
Er bestaat een sterk variërende gevoeligheid voor lithium, hetgeen kan betekenen dat soms lagere (bijvoorbeeld 0,45 mg/ml) of hogere spiegels (tot max ongeveer 1,2 mg/ml) nodig zijn voor het gewenste effect.
Bij mensen die sterk gevoelig zijn, kunnen reeds eerder bijwerkingen optreden. Patiënten informatie, ook schriftelijk en geruststelling is daarbij belangrijk.
Op de DLP, in de profylactische fase, meest gebruikelijke spiegel: 0,5 – 0,8 mg/ml.
Vooral bij ouderen en mensen met een cerebraal lijden wordt vaak gestreefd naar een wat lagere lithiumspiegel, tussen 0,4 en 0,6 mg/ml. Soms is de lithium pas effectief bij een spiegel boven de 1,00mg/ml, niet te snel de moed opgeven en overgaan op een ander middel.
De afbouw van lithium moet langzaam geschieden, bijvoorbeeld in 3 maanden i.v.m. kans op recidief bij snellere afbouw.
RICHTLIJNEN CARBAMAZEPINE (O.A. TEGRETOL)
Carbamazepine is ongeveer even, of iets minder werkzaam als lithium, maar geeft gemiddeld meer (maar andere) bijwerkingen(?). Opgemerkt moet worden dat er nauwelijks deugdelijk en vergelijkend onderzoek is gedaan, maar de praktijk laat ook van carbamazepine een goed resultaat zien.
Contra-indikaties (absoluut of relatief):
- Lever, cardiale en haematologische pathologie.
Andere contra-indikaties, vooral relatief:
- Prostaat hypertrofie,
- Diabetes,
- Alcoholafhankelijkheid (in het verleden),
- Glaucoom.
Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:
- Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.
- ECG met beoordeling door cardioloog.
- EEG soms.
- (Eventueel lichamelijk onderzoek en lichamelijke klachtenlijst, op DLP niet mogelijk).
- Gewicht en RR.
Routinescreening bij carbamazepinetherapie:
Zodra de bloedspiegel goed en stabiel is, is de bloedspiegel bepalen niet meer nodig.
Bovengenoemd bloed onderzoek herhalen : na 2 weken, 2 maanden, 6 maanden, 12 maanden en tenslotte nog eenmaal na een jaar. Dan kan de patient ook terug verwezen worden naar de huisarts.
Instellen op carbamazepine:
Starten met 2dd 200 tijdens de maaltijd.
Verhogen tot 600-1000mg, in stappen van 200mg maximaal per dag, bij acute gevallen, bij minder acute gevallen 200mg per 2 tot 4 dagen verhogen, om de kans op bijwerkingen te verlagen.
De eerste bloedspiegelbepaling na 5 dagen.
Het prikken van de spiegel moet gebeuren 4 uur na de laatste inname. Bij een stabiele spiegel is een spiegel bepaling niet meer nodig.
Gemiddelde dagdosering: 1000mg (globaal tussen 400 en 1600mg).
Verkrijgbaar in tabletten van 100mg, 200mg en (400mg).
Gereguleerde afgifte 200mg en 400mg.
Referentiewaarden:
acute fase………………………………………………….8-12 mg/l.
onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…….. 6-8 mg/l.
onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel………… 4-6 mg/l .
onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel………….. 8-10 mg/l.
Toxisch boven 15 mg/l
Bijwerkingen: Allergische uitslag (eventueel consult dermatoloog),
- Gastro-intestinale klachten: misselijk, braken, anorexie.
- Neurologische klachten: verwardheid, duizeligheid, moeheid, ataxie, hyper of hypo reflexie,.
- Schildklierafwijkingen; verhoogde T3, T4 waarden (?). Zelden een hypothyreoïdie.
- Beenmergdepressie, aplastische anemie en agranulocytose.
Overdosis en intoxicatie,
Letale dosis:60 gram.
Symptomen: stupor, verwardheid, rusteloosheid, agitatie, braken, misselijkheid, abnormale reflexen, mydriasis, nystagmus, urine retentie, hypo of hypertensie, cardiale arythmieen, coma.
Behandeling: verwijzing internist voor (o.a.) maagspoeling, ECG en observatie.
Intoxicatieverschijnselen :
bewustzijnsdaling, ademhalingsdepressie, vasculair en cardiaal, duizeligheid, verlaagd Na, insulten e.d.
Instructie aan patiënt en familie:
- indicaties,
- werking t.o.v. lithium (lever versus nier),
- bijwerkingen,
- bij klachten koorts, keelpijn, infectie, mondzweertjes, petechie, bloedingen, bleekheid direct arts raadplegen.
- Intoxicatieverschijnselen.
- De Anti Conceptie pil is ONBETROUWBAAR met name de pil met lage oestrogeen. Dit altijd bespreken en in dossier noteren.
- Bij borstvoeding is carbamazepine gecontraindiceerd
Aanvullende opmerkingen over interacties met andere medicatie:
- Niet samen met MAO remmers en minimaal 2 weken wachten na stoppen van een MAO remmer.
- Samen met lithium, antipsychotica en anthypertensiva (Verapermil, Nifidepine) kunnen de neurologische bijwerkingen toenemen.
RICHTLIJNEN VALPROAAT
Bloedspiegels,
acute fase…………………..80-120 mg/l
onderhoud normaal…………… 60-80 mg/l
onderhoud laag ………………40-60 mg/l
onderhoud hoog………………80-100 mg/l
Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:
Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.
Startdosering, 3dd 150 mg
Verkrijgbaar in (o.a.) tabletten van 150mg, 300mg en 500mg,
depakine chrono (gereguleerde afgifte) tabletten van 300mg en 500mg.
Ook als zetpil mogelijk.
Op geleide van spiegel dosering bepalen.
Bijwerkingen:
- Misselijk braken, maagkrampen, diarree.
- Toe of afname eetlust.
- Tremor.
- Leverafwijkingen met name de eerste maand na start.
- Bloedingstijd verlenging.
- Zelden: hoofdpijn , duizelig, haaruitval.
Controle spiegels:
Zodra de spiegel gestabiliseerd is, is spiegelbepaling niet meer nodig, evenmin is ander laboratorium onderzoek nodig. De patient kan naar de huisarts worden verwezen.
Bij verdenking op bijwerkingen of therapie ontrouw kan bloedspiegel bepaald worden.
Cave:
- hepatoxiciteit: bij significante stijging transaminasen en/of optreden stollingsstoornissen: in overleg met internist stollingsonderzoek met protrombinetijd (PTT), eventueel bilirubine.
- Hyperammoniëmie (zelden) : bij braken/ataxie/somnolentie in overleg met internist NH³ bepalen.
- bij kans op zwangerschap: zwangerschapstest.
- polyfarmacie.
Verschillen bijwerkingen tussen valproaat en carbamazepine:
Valproaat vaker sufmakend, eerder gewichtstoename, eerder tremoren.
Carbamazepine vaker huiduitslag.
Literatuur:
Zie o.a. Lithium plus werkgroep, www.antenna.nl/nsmd .
Observatieprotocol depressie bij dementie
Stemmingsklachten kunnen bij dementie patiënten sterk wisselen, van dag tot dag, waardoor je de ene week denkt dat er een depressie is en de volgende week weer niet. Bovendien is het niet helemaal duidelijk of de klachten van een depressie bij dementie patiënten anders zijn dan bij niet-dementen. Hier is wel onderzoek naar gedaan maar die spreken elkaar nog wel eens tegen. Waarschijnlijk ziet een depressie bij dementie patiënten er niet echt anders uit, behalve misschien bij een ernstige dementie. Dan kan soms een atypische presentatie voorkomen, bestaande uit bijvoorbeeld gedragsstoornissen zoals schreeuwen, slaan of automutilatie zonder dat de andere depressiekenmerken zo duidelijk aanwezig zijn. Er is wel overeenstemming over het feit dat somberheid en interesseverlies de meest gebruikelijke kenmerken zijn bij depressieve dementie patiënten. De overige ”gebruikelijke” depressiesymptomen die kunnen voorkomen zijn schuldgevoelens, minderwaardigheidsgevoelens, suïcidaliteit, slechte concentratie, verminderde eetlust en gewichtsverlies, (door-) slaapstoornissen, moeheid, obstipatie etc. Het lastige is dat sommige van deze klachten, bijvoorbeeld minder interesse, slechte concentratie en slaap, ook kunnen voorkomen bij dementie zonder depressie. Het is daarom niet alleen belangrijk om te observeren of bepaalde klachten voorkomen, maar vooral ook te observeren (of aan de familie te vragen) of deze klachten toenemen.
Aandachtspunten voor observatie:
Initiatief :
- Neemt patiënt initiatieven om de dag zo veel mogelijk op een zinvolle manier in te vullen?
- Besteedt patiënt uit eigen beweging aandacht aan zelfzorg, binnen de gegeven mogelijkheden?
- Maakt patiënt zelf zijn/haar wensen kenbaar?
Lichamelijke beleving:
- Heeft patiënt meerdere frequent terugkerende lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, misselijkheid etc?
- Geeft patiënt aan altijd een moe gevoel te hebben of meer moe te zijn dan anders?
- Heeft patiënt zin in eten en/of drinken, neemt patiënt (wekelijks) in gewicht af?
- Bestaat er duidelijke moeite met de stoelgang?
- Is patiënt traag in praten, bewegingen en reageren of is er juist sprake van rusteloosheid, veel rondlopen, handenwringen?
Dag/nacht ritme:
- Kan patiënt moeilijk in slaap komen?
- Is er sprake van slapeloosheid, of wordt patiënt veel wakker tussendoor?
- Kan patiënt moeilijk uit bed komen ’s ochtends?
- Slaapt patiënt veel op de dag of uit hier de wens toe?
- Hoe laat wordt patiënt definitief wakker ’s ochtends?
Stemming:
- Geeft patiënt doodswensen aan?
- Uit patiënt zich over het algemeen positief, negatief of neutraal in gesprek?
- Is patiënt verdrietig, huilerig? Is er sprake van angst?
- Hoe is de zelfwaardering? Piekert patiënt veel?
- Toont patiënt interesse in zijn/haar omgeving?
- Zijn er bezigheden waar plezier aan beleefd wordt, of is patiënt juist prikkelbaar?
J. Sanders, klinisch geriater
T. van Gelderen, 1e verpleegkundige
Den Eik 1, februari 2001
Naam contactpersoon:
Ton van Gelderen
1e Verpleegkundige den Eik CS/Altrecht GGZ
030-6965712/730
t.van.gelderen@altrecht.nl Gebruikers van het protocol:
Altrecht GGZ
UMCU
Observatieprotocol bij Delier
Delier is een voorbijgaande, i.p. omkeerbare psychische stoornis op basis van lichamelijke ontregeling. Kenmerken van delier zijn: stoornissen in de aandacht, stoornissen in het slaap-waakritme, stoornissen in cognitie, oriëntatie en psychomotorisch gedrag en stoornissen van stemming en affect.
Het delier vormt een belangrijke bijdrage aan een verhoogd sterftecijfer, verlengde duur van ziekenhuisopname en verminderd functioneren op psychisch en lichamelijk gebied.
Op de gesloten opnameafdeling Den Eik CS (cognitieve stoornissen) van Altrecht bedraagt het aantal patiënten gediagnosticeerd (volgens DSM IV) met een delier ongeveer 10%.
Kwalitatief onderzoek naar ouderen met een delier geeft aan dat angst, verlies van controle en aantasting van integriteit de belangrijkste ervaringen zijn.
Delier bij ouderen met dementie presenteert zich niet anders dan bij ouderen zonder dementie. Delier uit zich in 3 vormen: hyperactief, hypoactief en een mixvorm. De verhouding is 1:1:3. Aandachtspunten voor observatie:
Aandacht:
- Is de aandacht goed te trekken en te behouden?
- Is er sprake van bewustzijnsdalingen?
- Is patiënt snel afgeleid, of wordt er op alle prikkels gereageerd?
- Kan het onderwerp van gesprek vastgehouden worden?
Dag/nachtritme:
- Is er sprake van inslaap of doorslaapproblemen?
- Hoeveel uur per nacht slaapt patiënt?
- Is er sprake van een meer dan 2 uur slapen op de dag?
Cognitie:
- Is er sprake van een plotselinge achteruitgang van geheugen en oriëntatievermogen.
- Is er een toename van spraak of begripsproblemen.
- Is er apraxie ontstaan?
- Is er een vermindering van meer dan 5 punten op de MMSE?
Gedrag:
- Vertoont patiënt een verandering in zijn gedrag door: plukbewegingen, pakken van voorwerpen in de omgeving zonder functioneel te gebruiken, onrust, voortdurend bewegen, agitatie of agressie?
- Is er noodzaak tot het instellen van middelen en maatregelen?
Stemming:
- Is er sprake van angst?
- Wat is de voornaamste oorzaak van angst?
- Heeft patiënt last van hallucinaties en zo ja, zijn deze visueel, auditief of haptisch en waaruit bestaan deze?
- Zijn er waandenkbeelden?
- Hoe is de stemming te omschrijven?
Lichamelijk functioneren:
- Maakt patiënt een zieke indruk?
- Zijn er meerdere medicatieveranderingen in korte tijd geweest? (m.n. psychofarmaca.)
- Is er sprake van een nog niet eerder gesignaleerd lichamelijk probleem, zoals kortademigheid, oedeem, problemen met het urineren/of ontlasting?
J. Sanders, klinisch geriater
T. van Gelderen, 1e verpleegkundige
Den Eik 1, februari 2001
Naam contactpersoon:
Ton van Gelderen
1e Verpleegkundige den Eik CS/Altrecht GGZ
030-6965712/730
t.van.gelderen@altrecht.nl Gebruikers van het protocol:
Altrecht GGZ
UMCU
Ziekte van Parkinson en dementie
Van de mensen van 55 jaar en ouder lijdt 1,4% aan de ziekte van Parkinson. Van de ouderen tussen de 85 en 95 jaar lijden 4 op de 100 personen aan die ziekte. Dit is veel meer dan tot voor kort werd aangenomen. Vooral onder de oudsten wordt de ziekte vaak niet herkend. Dat blijkt uit een studie ‘Epidemiologie van de ziekte van Parkinson’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Met de vergrijzing van de bevolking zullen in Westerse landen steeds grotere aantallen mensen getroffen worden door neurologische aandoeningen waarbij sprake is van een versnelde veroudering van het zenuwstelsel. Van deze aandoeningen is bij ouderen de ziekte van Parkinson, na de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende.
Patiënten die lijden aan de ziekte van Parkinson hebben in het begin slechts geringe klachten, zoals wat beven van de hand in rust of een geringe traagheid bij bewegen. Vaak worden deze klachten in het begin niet onderkend en worden ze toegeschreven aan de ouderdom. Pas later vallen de symptomen op als afwijkend en wordt de diagnose van Parkinson gesteld.
1. Wat is Parkinson?
De ziekte van parkinson, genoemd naar de Engelse arts James Parkinson is een hersenziekte waarbij zenuwcellen, vooral de zenuwcellen van de substantia nigra (“zwarte stof”), langzaam afsterven.
De cellen van de substantia nigra hebben als taak dopamine te produceren, door de ziekte van parkinson ontstaat dus een dopamine tekort. Door een tekort aan dopamine gaan de hersenkernen die betrokken zijn bij de centrale bewegingen slechter gaan functioneren. De gevolgen hiervan zijn langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren.
2. Oorzaken van Parkinson
Bij de ziekte van parkinson is er een soort afbraakproces (degeneratie) in een bepaald gebied in de hersenen: de ‘zwarte kernen’ (substantia nigra). Deze hersenkernen zijn van vitaal belang voor het soepel verlopen van bewegingen. Door verdwijnen van zenuwcellen in deze kernen wordt er niet voldoende dopamine gemaakt. Dopamine is een neurotransmitter, een stof die nodig is om zenuwimpulsen van de ene zenuwcel op de andere over te brengen. De verschijnselen van de ziekte van Parkinson worden pas merkbaar wanneer ongeveer 70 procent van de dopamine producerende zenuwcellen verdwenen is.
De oorzaak (het is waarschijnlijk dat er verschillende oorzaken zijn) van de ziekte van parkinson, van het afsterven van de hersencellen in de zwarte kernen, is nog niet precies bekend. Onder de microscoop zijn in sommige cellen van de zwarte kernen kleine ronde vormsels te zien – de insluitlichaampjes van Lewy (genoemd naar de ontdekker ervan). Daaraan kan achteraf (na het overlijden) met zekerheid worden vastgesteld of het inderdaad om de ziekte van parkinson ging.
De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar het ontstaan en de samenstelling van deze ‘Lewy bodies’ en daaruit is gebleken dat zij onder andere afbraakproducten van dopamine bevatten. Vooral de ontdekking van een aantal erfelijke vormen van parkinson heeft bijgedragen aan inzicht hoe bepaalde fouten in de stofwisselingsstoornis van deze cellen schade kan aanrichten. Deze fouten hebben onder andere te maken met de functie en de afbraak van bepaalde eiwitten, zoals het alpha-synucleïne en het tau-eiwit. Omdat er bij de ziekte van parkinson een stoornis in deze eiwitten bestaat wordt deze aandoening tegenwoordig ook ingedeeld bij de ‘synucleopathie’ en bij de ‘tauopathie’.
3. Kenmerken
3.1 Motorische Verschijnselen
De ziekte van parkinson kan een groot aantal motorische verschijnselen met zich meebrengen.
De kernverschijnselen bij de ziekte van parkinson zijn:
- Rigiditeit (stijfheid van de ledematen)
- Akinesie (hypokinesie) (bewegingsarmoede)
- Rusttremor (trillen bij rust) (eerst aan één hand, arm of been, later aan beide)
- Gestoorde (voorovergebogen) houding en gestoorde houdingsreflexen
Andere motorische symptomen die zich voordoen bij de ziekte van parkinson zijn:
- Micrografie (klein en kriebelig schrijven)
- Maskergelaat (uitdrukkingsloos gezicht)
- moeilijk slikken en spreken
- Verminderde opvangreflexen en balans
- Moeite om te starten of veranderen van beweging (wisselen van motorisch programma).
- Afwijkend looppatroon: neiging steeds harder te gaan lopen, met kleine passen (omdat een normaal looppatroon niet goed lukt, laten patiënten zich voorover vallen en “lopen” ze op hun opvangreactie)
3.2 Symptomen van het autonoom zenuwstelsel
Het autonoom zenuwstelsel regelt de spijsvertering en het verwijden en vernauwen van bloedvaten. Maar ook de ademhaling, en de hartslag staan onder invloed van het autonome zenuwstelsel.
De ziekte van parkinson dient ook schade toe aan het autonoom zenuwstelsel, de symptomen hiervan zijn:
- Overmatige talgproductie
- Speekselvloed
- Overmatige transpiratie
- Obstipatie
- Urineverlies
- Orthostatische hypotensie (dalen van de bloeddruk bij overeindkomen, met duizeligheid als gevolg)
3.3 Psychische Verschijnselen
Bij de ziekte van Parkinson kunnen na verloop van tijd allerlei psychische klachten optreden.
Veel mensen met de ziekte kennen perioden waarin ze voortdurend somber zijn. Ze beleven geen plezier meer aan hun normale bezigheden, zijn doodmoe en kunnen zich slecht concentreren. Deze klachten vat men samen onder het ziektebeeld ‘Parkinson-depressie’.
Andere psychische verschijnselen die zich kunnen voordoen bij de ziekte van parkinson zijn:
- Vermoeidheid
- Concentratieproblemen
- Dementie
- Psychose (Hallucinaties)
3.4 Zintuiglijke Stoornis
Bij de ziekte van parkinson kunnen ook stoornissen plaatsvinden in de zintuigen.
In de meeste gevallen vinden er reukstoornissen plaats. Vaak is het ook het geval dat de reukstoornissen het eerste merkbare symptoom van de ziekte van parkinson is.
De zintuiglijke stoornissen zijn vaak de oorzaak van een overschot aan dopamine. Er is niet geheel duidelijk hoe er een dopamine overschot kan onstaan als de ziekte parkinson de dopamine produceerde cellen afbreekt. Momenteel lopen er onderzoeken om dit te onderzoeken. Er wordt gedacht dat er in cellen buiten de substantia nigra dopamine wordt geproduceerd om de uitval in de substantia nigra op te vangen. Maar dit is enkel een hypothese
3.5 Overige
Bij de ziekte van parkinson vinden ook stoornissen plaats die niet in een groep zijn in te delen. Het komt vaker voor dat patiënten die aan de ziekte van parkinson leiden slaapstoornissen of seksuele stoornissen hebben.
Deze stoornissen zijn bijwerkingen van medicijnen, in de meeste gevallen gaat het om de antidepressiva die veel parkinson patiënten nemen.
Er zijn medicijnen die als bijwerking hebben dat de seksuele opwinding verminderd maar er zijn ook medicijnen die de seksuele opwinding vergroten dit is het geval bij een aantal dopamine agonisten en voor levodopa. Voor patiënten is het vaak moeilijk om hiermee om te gaan, in veel gevallen doet het de patiënt goed als hij/zij iemand heeft waarmee om er openlijk over te praten.
Parkinson patiënten dienen dus goed op te letten of de medicijnen die gebruikt worden de ziekte van parkinson niet verergeren, veel antidepressiva verergeren namelijk ook de symptomen zoals de rusttremor (trillen bij rust).
4. Diagnose
De cellen van de substantia nigra hebben als taak dopamine te produceren en die via hun uitlopers naar het striatum, onderdeel van de basale ganglia te brengen. Door de ziekte van Parkinson ontstaat dus dopamine-tekort in de basale ganglia, waardoor deze hersenkernen die belangrijk zijn voor het uitvoeren van bewegingen, slechter gaan functioneren. Langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren zijn het gevolg .
Recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat ook in andere gebieden van de hersenen celafbraak optreedt, met onder meer reukstoornissen, stoornissen van het autonoom zenuwstelsel, psychische stoornissen (depressie, initiatief verlies) en cognitieve stoornissen (geheugen en tempo van informatieverwerking) als gevolg. In de afstervende zenuwcellen worden bij microscopisch onderzoek “Lewy bodies” aangetroffen, die het eiwit alpha-synucleíne bevatten, waarmee bij de ziekte van Parkinson kennelijk iets mis gaat. De precieze oorzaak van de meeste gevallen van de ziekte van Parkinson is vooralsnog onbekend. Bij een klein gedeelte van de patiënten is aan te tonen dat de ziekte veroorzaakt wordt door een genetische afwijking of door vergiftiging met een stof als Mangaan. Mogelijk speelt in de nog onverklaarde meerderheid van de gevallen een combinatie van genetische factoren en externe schadelijke stoffen een rol.
5. Hoe wordt de ziekte van Parkinson behandeld?
De ziekte van Parkinson is niet te genezen. De behandeling bestaat uit het bestrijden van de symptomen.
Parkinsonsverschijnselen worden meestal behandeld met een combinatie van verschillende geneesmiddelen. Die geneesmiddelen moeten een aantal keer per dag ingenomen worden. Daarbij kunnen vervelende bijwerkingen optreden, zoals misselijkheid, verwardheid, slapeloosheid, geheugenstoornissen of overtollige bewegingen. Over het algemeen geldt hoe lager de dosering van een geneesmiddel, hoe minder kans op bijwerkingen.
Bepaalde geneesmiddelen kunnen na langdurig gebruik zogenaamde on-off effecten geven: de ernst van de klachten wisselt dan sterk, per dag of zelfs per uur.
- In het beginstadium van de ziekte gebruikt men meestal ofwel levodopa ofwel een dopamine-agonist (zoals cabergoline, pergolide, ropinirol, pramipexol en bromocriptine), ofwel een associatie van beide. Levodopa wordt in de hersenen omgezet in dopamine – de stof waaraan de Parkinsonpatiënt een tekort heeft. Deze stof is heel belangrijk voor het soepel laten verlopen van bewegingen.
- Levodopa is het snelst werkzaam en het meest doeltreffend op de Parkinsonsymptomen, maar er is het risico van motorische complicaties (motorische fluctuaties, dyskinesieën).
- De dopamine-agonisten zijn doeltreffend op de Parkinsonsymptomen, en vroegtijdig gebruik ervan in monotherapie, in het bijzonder bij jonge patiënten (tot ongeveer 50 jaar), laat in sommige gevallen toe een behandeling met levodopa uit te stellen.
- De dopamine-agonisten kunnen geassocieerd worden met levodopa, ofwel van bij het begin van de behandeling wat toelaat het optreden van motorische complicaties door levodopa te vertragen, ofwel in een later stadium wanneer motorische fluctuaties door levodopa optreden.
- Selegiline wordt eveneens voorgesteld voor de behandeling van Parkinsonsymptomen maar zijn activiteit tegen de ziekte van Parkinson lijkt zwak.
- Entacapon, steeds in associatie met levodopa, laat toe de motorische fluctuaties door levodopa te verminderen.
- De anticholinergica zijn vooral doeltreffend tegen het beven. Deze remmers zorgen ervoor dat de dopamine in evenwicht komt met de stof acetylcholine. Beide stoffen zijn nodig om bewegingen goed te laten verlopen. Anti-cholinergica verminderen verder speekselvloed en overtollige transpiratie.
- In aanwezigheid van dyskinesieën door levodopa, kan amantadine (eigenlijk een antigriepmiddel) of apomorfine overwogen worden.
De laatste tijd wordt ook geëxperimenteerd met chirurgie (Deep Brain Stimulation) waarbij bepaalde delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het beven, worden stilgelegd, of via elektrische impulsen worden gestimuleerd om het beven tegen te gaan. Deze operaties worden vooral bij jongere patiënten toegepast.
Ook fysiotherapie kan helpen om de bewegings- , slaap- en slikproblemen beheersbaar te houden.
6. Parkinsonismen
Parkinsonismen is een verzamelterm voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson. Voor een deel leiden ze tot dezelfde verschijnselen: beven, stijfheid en bewegingstraagheid. Een verschil met de ziekte van Parkinson is dat andere delen in de hersenen aangedaan raken. Wanneer mensen met klachten als beven, stijfheid en moeite met bewegen bij de huisarts of neuroloog komen, is vaak de diagnose: de ziekte van Parkinson. Het is echter moeilijk om de diagnose ‘de ziekte van Parkinson’ met zekerheid te stellen. Dit kan alleen door hersenweefsel microscopisch te onderzoeken, en dit kan pas nadat iemand is overleden. Bij het stellen van de diagnose gaat een arts vooral af op iemands klachten. De ziekteverschijnselen bij de ziekte van Parkinson kunnen echter ook bij een aantal andere aandoeningen voorkomen. Wanneer iemand de ziekte van Parkinson heeft, worden de ziekteverschijnselen minder door dopaminetherapie. Bij eenderde tot een kwart van de mensen met de diagnose ‘de ziekte van Parkinson’ is dit niet het geval. Dit is een van de belangrijkste aanwijzingen dat er dan sprake is van een parkinsonisme. Een parkinsonisme is een aandoening die het hele leven van de persoon zelf, maar ook van de mensen in zijn naaste omgeving, ingrijpend verandert. Duidelijke informatie over de ziekte, de verwachtingen en de behandeling is belangrijk om met die veranderingen om te kunnen gaan. Daarom deze brochure van de Parkinson Pati?nten Vereniging. De Parkinson Pati?nten Vereniging richt zich uitdrukkelijk ook op mensen met parkinsonismen en hun naasten, bijvoorbeeld door het geven van voorlichting. Aan het einde van deze brochure kunt u lezen wat de Parkinson Pati?nten Vereniging nog meer voor u kan betekenen.
Multi Systeem Atrofie
De diagnose MSA is alleen met zekerheid te stellen door hersenweefsel onder de microscoop te onderzoeken (zie het volgende punt: microscopisch onderzoek). Bij leven is de diagnose dus niet met zekerheid te stellen. Wel kan lichamelijk onderzoek aanwijzingen geven dat er waarschijnlijk sprake is van MSA. De volgende verschijnselen zijn typisch voor MSA (en komen op deze manier niet voor bij de ziekte van Parkinson):
- snelle progressie, rolstoelgebruik;
- al in een vroeg stadium van de ziekte een instabiele houding;
- abnormaal sterk voorover gebogen houding;
- onregelmatig, rukachtig beven;
- abnormale oogbewegingen, meestal kan iemand niet meer naar beneden kijken zonder het hoofd te bewegen;
- ernstige spraak- en slikstoornissen;
- ademstoornissen, diep zuchten, toegenomen snurken of kreunen;
- specifieke slaapstoornissen;
- samentrekkingen van de spieren (=contracturen);
- koude, paarse handen. Ook kan er onderzoek gedaan worden naar het functioneren van het autonome zenuwstelsel, bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk, functietesten en onderzoek van de sluitspieren van darm en blaas. Er zijn ook onderzoeken waarmee de hersenen in beeld gebracht kunnen worden, zoals CT- of MRI-SCAN, en onderzoeken waarmee de stofwisseling van de hersenen kan worden beoordeeld, zoals PET (Position Emiss Tomography) of SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Een probleem van deze onderzoeken is, dat ze in de beginfase van de ziekte vaak geen afwijkingen laten zien. Juist in deze periode is de behoefte aan een goede verklaring van de ziekteverschijnselen het grootste.
Progressieve Supranucleaire Paralyse
Een andere vorm van parkinsonisme is PSP. Deze ziekte is voor het eerst beschreven in 1964 door Steele, Richardson en Olzewski. Daarom wordt de ziekte soms ook met hun namen aangeduid. Letterlijk betekent PSP een ziekte die in de loop van de tijd erger wordt (=progressief), waarbij er verlammingen (=paralyse) optreden in het hersengedeelte dat de oogbewegingen regelt (=supranucleair). PSP begint meestal na het veertigste levensjaar en komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Jaarlijks krijgt 1 op de 1000 mensen PSP.
Bij PSP kunnen de volgende ziekteverschijnselen voorkomen:
- veranderingen in spreken en articulatie;
- slikproblemen;
- een vorm van dementie, met apathie, initiatiefloosheid, depressie en angst; logisch denken gaat slechter; niet zozeer het begrijpen, als wel het uitvoeren van denken en doen raakt soms al vroeg in de ziekte verstoord; taal- en rekenvaardigheden blijven lange tijd goed.
- onzeker lopen en vaak achterover vallen; het vallen komt niet door struikelen, maar omdat minder goed gereageerd kan worden op houdingsveranderingen.
- verstoorde oogbewegingen; een beperkt blikveld; niet meer naar boven of beneden kunnen kijken zonder het hoofd te bewegen; slechter gaan zien, ook al raakt het zien zelf niet beschadigd;
- stijfheid, met name van nekspieren en lange rugspieren; hierdoor ontstaat een typische houding: helemaal rechtop, met opgeheven hoofd.
De ziekteverschijnselen van PSP komen in beide lichaamshelften voor. Dat is anders dan bij de ziekte van Parkinson, waarbij de lichaamshelften in verschillende mate aangedaan raken.
Angststoornissen (bij ouderen)
ANGSTSTOORNISSEN
Angststoornissen zijn in de psychiatrie de meest voorkomende aandoeningen. Sommige van deze aandoeningen worden fobie genoemd. Het gemeenschappelijke kenmerk van angststoornissen, is dat er sprake is van angst. Mensen kunnen zo angstig zijn dat het hun leven ontregelt.
Wanneer spreken we van een angststoornis?
Angst is een gevoel dat optreedt bij dreigend gevaar. De emotie ontstaat als het welzijn van een persoon direct wordt bedreigd, maar ook als een persoon een situatie als bedreigend ervaart. Als een angst geen reële grond heeft en de betrokken persoon er sociale of beroepsmatige problemen door ondervindt, is er sprake van een stoornis.
In het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV worden de volgende angststoornissen onderscheiden:
- Paniekstoornis met of zonder agorafobie
- Sociale fobie of angststoornis
- Specifieke of enkelvoudige fobie
- Obsessief-compulsieve stoornis of dwangstoornis
- Gegeneraliseerde angststoornis
- Posttraumatische stress-stoornis
- Hypochondrie
- Angststoornis door een lichamelijke aandoening
- Acute stressstoornis
- Angststoornis door alcohol of drugs
Voor de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen is de indeling van de DSM-IV als uitgangspunt genomen. Van de onderscheiden angststoornissen zijn de volgende aandoeningen opgenomen in de richtlijnen:
- Paniekstoornis met en zonder agorafobie
- Sociale fobie
- Specifieke fobie
- Obsessief-compulsieve stoornis
- Gegeneraliseerde angststoornis
- Posttraumatische stress-stoornis
Behandeling en reïntegratie angststoornissen volwassenen
Hier vindt u informatie over de behandeling en diagnostiek van angststoornissen in het algemeen. Specifieke behandelinformatie wordt per stoornis behandeld.
In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen worden de volgende angststoornissen beschreven.
De richtlijn angststoornissen wordt op dit ogenblik herzien. Voor de paniekstoornis en de posttraumatische stress-stoornis zijn inmiddels nieuwe richtlijnen beschikbaar.
- Gegeneraliseerde angststoornis
- Paniekstoornis (nieuwe richtlijnen)
- Posttraumatische stress-stoornis (nieuwe richtlijnen)
- Somatisatie en hypochondrie
- Sociale fobie
- Specifieke fobie
- Obsessief-compulsieve stoornis
In dit deel voor angststoornissen in het algemeen vindt u:
- Signalen van een angststoornis
- Doorvragen bij een vermoden van ansgstoornis
- Overzicht diagnostische instrumenten
Richtlijnen voor specifieke angststoornissen zijn aldaar te vinden.
De hier gepresenteerde aanbevelingen zijn deel van de multidisciplinaire richtlijn.
Voor een goed oordeel over de toepasbaarheid van deze aanbevelingen is het noodzakelijk de volledige tekst te lezen. Zie www.ggzrichtlijnen.nl voor de tekst van de richtlijn.
Diagnostiek en behandeling geschiedt bij voorkeur volgens de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen.
Deze richtlijn is tot stand gekomen onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling in de GGZ.
Mogelijke signalen angststoornis
Hieronder vindt u de signalen die kunnen duiden op een angststoornis.
- Toename van het ziekteverzuim
- Frequent bezoek van huisarts of specialist voor wisselende en onderling niet samenhangende lichamelijke klachten
- Aanhoudende aspecifieke ‘stress’-klachten zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen
- Hyperventilatie-klachten
- Aanhoudende functionele lichamelijke klachten waarbij de patiënt niet of slechts kortdurend gerustgesteld kan worden; vooral onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen moeten aan een angststoornis doen denken
- Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen
- Alcohol- of drugsproblemen
- Depressie
- Een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis
- Opvallende veranderingen in het functioneren door verminderde professionaliteit of door vermijdingsgedrag
Bij vermoeden van een angststoornis doorvragen naar:
- Duur en het beloop van de klachten (continu of aanvallen)
- Duur en frequentie van eventuele aanvallen
- Ernst van de klachten, de mate van subjectief lijden
- Begeleidende symptomen: hartkloppingen, transpireren, trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten, tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties, derealisatie- of depersonalisatie-gevoelens, rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, slaapproblemen
- Focus van de angst: controleverlies, krankzinnig worden of doodgaan (paniekstoornis), hulpeloosheid in geval van onwel worden (agorafobie), specifieke objecten of situaties (specifieke fobie), negatieve beoordeling door anderen (sociale fobie), alle mogelijke narigheid die het leven kan vergezellen (gegeneraliseerde angststoornis), herbelevingen van een traumatische gebeurtenis (PTSS) een ernstige lichamelijke ziekte (hypochondrie) of dwanggedachten of -handelingen (obsessief- compulsieve stoornis)
- Invloed van de klachten op het sociale functioneren, zoals het vermijden van bepaalde situaties of activiteiten
Diagnostische instrumenten angststoornissen
Voor angststoornissen in het algemeen is een aantal diagnostische instrumenten beschikbaar. In de richtlijntekst staan deze kort beschreven.
Een aantal diagnostische instrumenten bevat veel items, andere hebben er veel minder. Enkele zijn met name toegesneden op het doen van onderzoek, andere meer op de klinische praktijk.
Behandeling en reintegratie angststoornissen ouderen
Prevalentie van angststoornissen bij ouderen
Komen angststoornissen bij ouderen vaker voor dan bij jongvolwassenen?
Angststoornissen lijken onder ouderen iets minder vaak voor te komen dan onder jongere volwassenen, maar het verschil is veel kleiner dan lange tijd werd aangenomen (respectievelijk 10% en 12,4%). Angststoornissen blijken op latere leeftijd veel vaker voor te komen dan depressie (1,7%), dysthymie (3-5%) en onder jongere ouderen zelfs dementie (0,7-1,6%).
Ondanks het feit dat angststoornissen onder beide leeftijdsgroepen bijna even vaak voorkomen, zijn er voor sommige specifieke angststoornissen wel duidelijke verschillen gevonden. Zo zou de gegeneraliseerde angststoornis onder ouderen de meest voorkomende angststoornis zijn, terwijl bij jongere volwassenen de specifieke fobie het meest voorkomt. Sociale fobie lijkt bij ouderen veel minder vaak voor te komen dan bij jongere volwassenen. Vanwege de verwarring rondom het toepassen van DSM-IV criteria bij ouderen kan nu nog niet met zekerheid gezegd worden dat toekomstig onderzoek tot andere prevalentie-cijfers leidt, waarbij rekening wordt gehouden met een afwijkende presentatie van sommige angststoornissen bij ouderen.
Verschillen classificatie angststoornissen ouderen
Zijn er verschillen in de classificatie of fenomenologie (specifieke inhoud/kleuring) van angststoornissen bij ouderen vergeleken met jongere volwassenen?
Er is weinig degelijk onderzoek gedaan naar een eventueel afwijkende algemene presentatie van angst bij ouderen. Toch lijkt er op basis van klinische ervaring en overzichtsartikelen overeenstemming te bestaan over het feit dat de klachtenpresentatie bij de huidige generatie ouderen vaak anders is dan bij jongere volwassenen.
Lang bestaande angststoornissen lijken over het algemeen dezelfde kenmerken te hebben bij ouderen als bij jongere volwassenen. Er zijn echter ook angsten die vaak op latere leeftijd voor het eerst hun intrede doen, zoals de specifieke sociale fobie gericht op de angst voor dement te worden aangezien, of agorafobie naar aanleiding van een val op straat.
Voor eventueel afwijkende classificatie van angststoornissen bij ouderen geldt dat sommige angsten die op latere leeftijd veel voorkomen, zoals de valfobie, lastig in te delen zijn in de huidige DSM-IV categorieën.
Anderzijds is er ook vaak een gebrek aan kennis in het veld rond de indeling van angstklachten bij ouderen in de DSM-IV. Zo wordt vaak onterecht gedacht dat angstklachten die geluxeerd worden door een somatische aandoening niet als angststoornis gediagnosticeerd zouden mogen worden, terwijl in feite alleen angststoornissen die een rechtstreeks gevolg zijn van een somatische aandoening, niet mogen worden ondergebracht bij de ‘reguliere’ angststoornissen.
Diagnostisch proces angstoornissen ouderen
In hoeverre verloopt het diagnostisch proces van angststoornissen bij ouderen anders dan bij volwassenen?
Voor het stellen van de diagnose geldt in ieder geval dat angsten die gerelateerd zijn aan het ouder worden goed uitgevraagd moeten worden. Denk hierbij aan de vergeetfobie en de agorafobie uit angst om te vallen. Uitvragen kan in een gestructureerd interview of in een traditioneel klinisch interview.
Deze angsten worden niet uitgevraagd in traditionele interviews voor As I diagnostiek. Bovendien moet bij ouderen extra aandacht gegeven worden aan het feit dat een somatische klachtenpresentatie of terughoudendheid bij het uiten van psychische problemen de aanwezigheid van een angststoornis kunnen verhullen.
Ook lijkt het raadzaam om de terminologie bij ouderen aan te passen. Bijvoorbeeld door over nervositeit te spreken in plaats van over angst. Anderzijds komen de signalen voor een mogelijke angststoornis bij ouderen in grote mate overeen met de genoemde signalen uit de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Deze signalen moeten in dezelfde mate toegepast worden bij ouderen.
Differentiaal diagnostische overwegingen bij ouderen
Welke differentiaal diagnostische overwegingen moet men maken bij angststoornissen bij ouderen?
Er zijn geen duidelijke aanwijzingen uit onderzoek dat er bij ouderen andere differentiaal-diagnostische overwegingen zijn dan bij jongere volwassenen. We beperken ons hier dan ook tot aanbevelingen die gebaseerd zijn op de klinische praktijk.
Het is bij ouderen raadzaam meer aandacht te besteden aan het uitsluiten van somatische aandoeningen, medicijnbijwerkingen en interacties die een angststoornis kunnen veroorzaken, zoals hyperthyreoïdie of een delier. Angstklachten bij een oudere worden vaak ten onrechte gezien als (ondergeschikte) symptomen van een depressie, terwijl er in dit soort gevallen bij nauwkeurige diagnostiek sprake blijkt te zijn van een co-morbide angststoornis. Bovendien lijkt GAS (gegeneraliseerde angststoornis) de meest voorkomende angststoornis onder ouderen te zijn. Juist bij deze stoornis is het onderscheid met depressie ingewikkeld, omdat er sprake is van overlappende symptomen.
In de praktijk bij ouderen met angstklachten wordt soms gevreesd voor een vermoedelijke dementie. Naar de mening van de werkgroepleden hoeven niet alle angstklachten op latere leeftijd aanleiding te geven tot deze overweging. Bij angstklachten die pas op latere leeftijd beginnen of die op latere leeftijd sterk in hevigheid toenemen is het zeker raadzaam nader onderzoek te doen om eventuele tekenen van een cognitieve stoornis aan het licht te brengen, vooral als er geen sprake is van een duidelijke trigger in de omgeving.
Ook bij ouderen die zich angstig uiten over de mogelijkheid dat zij eventueel dement zouden kunnen worden (zoals bij de vergeetfobie) is dezelfde strategie raadzaam. Als de angstklachten al lange tijd bestaan en een eventuele verergering duidelijk gerelateerd is aan bijvoorbeeld het wegvallen van een belangrijk iemand, is een uitgebreid onderzoek op dit gebied echter niet geïndiceerd als de persoon in kwestie tot de jongere ouderen behoort en de anamnese geen enkele aanleiding geeft voor het vermoeden van cognitieve problemen. Zinvolle meetinstrumenten bij ouderen
Welke meetinstrumenten zijn zinvol bij ouderen?
Voor het screenen op een mogelijke angststoornis lijkt op dit moment de HADS-A het meest geschikte instrument. Er zijn maar weinig instrumenten specifiek ontwikkeld voor ouderen. Deze zijn over het algemeen niet in eerste instantie bedoeld voor het stellen van een diagnose, maar voor het vaststellen van de ernst van specifieke angstklachten of van symptomen die vaak met angst gepaard gaan (zoals piekeren).
Wel kunnen instrumenten zoals de GAI aanwijzingen geven voor een mogelijke specifieke angststoornis (in dit geval de gegeneraliseerde angststoornis). Of er inderdaad sprake is van een angststoornis volgens de DSM-IV wordt net als bij jongere leeftijdsgroepen bij voorkeur vastgesteld met een (semi-)gestructureerd interview, zoals de SCID-I en de ADIS-I. Er is helaas nog geen aangepaste versie voor ouderen beschikbaar.
Behandeling bij ouderen
Is de behandeling bij ouderen anders dan bij volwassenen?
Voor cognitieve gedragstherapie zijn er mogelijk aanpassingen nodig om de behandeling beter te laten aansluiten bij een oudere populatie.
Aanpassingen die in de klinische praktijk en in onderzoek veelvuldig naar voren gebracht worden zijn:
- Meer aandacht voor psycho-educatie en uitleg over de rationale van de behandeling
- Meer aandacht voor motivatieverhogende technieken
- Het gebruik van leer- en geheugensteuntjes
- Meer zittingen dan gebruikelijk bij bestaande CGT-protocollen voor jongere volwassenen
- Wekelijks telefonisch contact met de therapeut waarin geïnformeerd wordt naar het huiswerk tussen de zittingen
- Indien nodig behandeling thuis of in de huisartspraktijk door een eerstelijnspsycholoog in plaats van in een gespecialiseerde GGZ-instelling
- Het gebruik van minder beladen termen; spanning in plaats van angst, cursus in plaats van psychotherapie.
- Het inschakelen van de partner of andere belangrijke personen in de omgeving
- Het eventueel aanbieden van extra hulpmiddelen bij de exposure-oefeningen.
Voor farmacologische interventies pleiten de toenemende onderzoeksgegevens op het gebied van psychotrope medicatie voor angststoornissen (en depressie) bij ouderen enerzijds voor speciale interventies voor het afbouwen van benzodiazepinen en anderzijds voor een minder grote terughoudendheid bij het voorschrijven van moderne antidepressiva. Dit geldt met name voor ouderen met een ernstige angststoornis en/of comorbide depressie of bij ouderen die een psychotherapeutische interventie weigeren.
Belangrijke kanttekening hierbij is dat SSRI-gebruik bij ouderen geassocieerd is met een verhoogd risico op vallen, fracturen en cognitieve stoornissen. Daarnaast wordt algemeen erkend dat het raadzaam is om bij ouderen een lagere begindosering te hanteren en de dosering langzamer op te bouwen.
Anderzijds moet wel gestreefd worden naar een einddosering waarvan optimale therapeutische werkzaamheid verwacht mag worden. Om de drempel te verlagen zou er meer aandacht kunnen worden besteed aan geruststelling. Uitleg en de behandeling zouden eventueel door de huisarts kunnen worden overgenomen na een eenmalig consult door een (ouderen)psychiater.
Implementatie preventieproducten angststoornissen
Ontwikkeling en standaardisering van preventieve interventies is niet voldoende. Het is ook noodzakelijk om te zorgen voor implementatie.
Het Trimbos-instituut maakt elk jaar een overzicht van uitgevoerde, gestandaardiseerde preventie-interventies en publiceert dat in Aard en omvang GGZ- en VZ-preventie.
In 2007 landelijk uitgevoerde preventieve interventies op het gebied van angststoornissen voor cliënten zijn de volgende.
- Geen paniek
- Angstig? Zelf aan de slag
- Angst de baas/ Angst in de hand
- Plezier op school
- Angst de baas 55+
- Leren omgaan met verlegenheid
Alle interventies zijn groepscursussen, behalve Angstig? Zelf aan de slag. Dit is een begeleid zelfhulpaanbod.
Feiten en cijfers angststoornissen
Hoe vaak komen angststoornissen voor?
Van alle mensen, mannen en vrouwen, heeft 19,6% ooit in het leven één of meer angststoornissen gehad.
Sociale fobie (9,3%) en specifieke fobie (7,9%) komen het meeste voor, gevolgd door de gegeneraliseerde angststoornis (4,5%) en paniekstoornis (3,8%). Agorafobie (0,9%) komt het minst voor.
Meer informatie angststoornissen
Links:
Nederlandse Studie naar Depressie en Angst
Angst, Dwang en Fobie stichting
Verbeterprogramma Angststoornissen
Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie
Dossier Angststoornissen – Nederlands Jeugd instituut
Angst de Baas: Zelfhulpcursus
Belangrijke literatuur:
Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen
Tijdschriften:
Journal of Anxiety Disorders
Depression and Anxiety
Silhouet
